Um incidente de segurança do paciente com dano é denominado evento adverso (EA) e corresponde a qualquer evento ou circunstância que resulte em dano verificável, desnecessário e, em sua maioria, evitável ao paciente sob cuidados em saúde.⁽¹⁾

No contexto da hospitalização, o EA configura-se como desfecho indesejável, pois pode ocasionar comprometimentos físicos e/ou psicossociais, com impactos para pacientes, familiares, profissionais e organizações de saúde.⁽²⁾

No âmbito pediátrico, a ocorrência de EA assume maior relevância em razão da vulnerabilidade inerente a essa população.⁽³⁾ Suas particularidades físicas e emocionais tornam crianças e adolescentes mais suscetíveis a agravos à saúde quando comparados à população adulta.⁽⁴⁾

Evidências internacionais e nacionais reforçam a magnitude do problema em pauta. Na Espanha,⁽⁵⁾estudo realizado em unidade de emergência pediátrica identificou que 12,3% de 204 crianças sofreram algum incidente de segurança relacionado à assistência, sendo que 82,1% desses eventos resultaram em dano e mais de 78% foram considerados evitáveis. No Brasil, embora a maioria dos eventos relacionados à segurança do paciente pediátrico em um hospital universitário tenha sido classificada como de baixa gravidade (leve ou moderada), mais de 90% foram considerados evitáveis.⁽⁶⁾

Apesar da elevada frequência e evitabilidade dos EA, sua identificação ainda é limitada por fragilidades nos sistemas de notificação. A subnotificação permanece como desafio relevante, associada a barreiras como cultura punitiva, desconhecimento, ausência de retorno institucional e sobrecarga de trabalho.⁽⁷⁾

Estudo realizado em hospital público da região Centro-Oeste evidenciou que apenas 24% dos incidentes foram notificados, com destaque para erros relacionados a procedimentos cirúrgicos e medicação, reforçando a fragilidade dos sistemas de notificação passiva.⁽⁷⁾

Corroborando esse cenário, estudo brasileiro sobre segurança do paciente pediátrico na administração de hemocomponentes identificou 18 incidentes ou eventos adversos em 274 transfusões, sem registro formal de notificação no período analisado.⁽⁸⁾

Os sistemas de notificação são caracterizados como métodos passivos de identificação de incidentes, apresentam limitações por dependerem da comunicação espontânea dos profissionais e capturarem apenas parte dos eventos ocorridos.⁽⁹⁾Esse cenário reforça a necessidade de abordagens ativas e sistemáticas no gerenciamento de riscos assistenciais.

Diante dessas limitações, ferramentas de rastreamento de eventos adversos, como a Paediatric Trigger Tool (PTT),⁽¹⁰⁾emergem como estratégias de detecção ativa. Diferentemente dos métodos passivos, a PTT permite a busca retrospectiva de possíveis danos assistenciais por meio da revisão estruturada de prontuários e da identificação de triggers (gatilhos/pistas) qualificando o monitoramento da segurança e subsidiando decisões de melhoria no contexto pediátrico.

Instrumentos de rastreamento, como a PTT e o Global Trigger Tool,⁽¹¹⁾ reforçam a importância de metodologias ativas na identificação de eventos adversos, especialmente quando os sistemas passivos se mostram insuficientes.^(12,13)Em contrapartida, análises ativas de rastreamento de incidentes demandam potencialmente maior investimento institucional do que métodos passivos, justificando a necessidade de fundamentar evidências sobre a viabilidade e coerência da implementação destes métodos ativos.

A adoção da PTT insere-se no escopo das intervenções de melhoria da qualidade assistencial, por estruturar a de vigilância de riscos e a produção de dados para a gestão do cuidado seguro. No contexto hospitalar pediátrico, essa estratégia pode favorecer o monitoramento de EA e a definição de prioridades para o gerenciamento de riscos.⁽¹⁴⁾

Na unidade estudada, a ausência de um método estruturado de busca ativa de eventos adversos pediátricos, associada à dependência de estratégias passivas de identificação, configurava uma lacuna relevante para o gerenciamento de riscos assistenciais. Nesse contexto, a ferramenta PTT foi concebida como uma intervenção de melhoria voltada à qualificação do monitoramento da segurança do paciente, à organização do processo de revisão de prontuários e à geração de dados capazes de orientar futuras ações institucionais para mitigação de danos.

Assim, este estudo teve como objetivo descrever a implementação da Paediatric Trigger Tool no rastreamento de eventos adversos em uma unidade de internação pediátrica.

Trata-se de um estudo descritivo de melhoria da qualidade assistencial, caracterizado como Quality Improvement Project (QIP),⁽¹⁵⁾ que descreveu a implementação da Paediatric Trigger Tool (PTT) como estratégia de rastreamento de triggers e eventos adversos em uma unidade de internação pediátrica. O enquadramento como QIP justifica-se por introduzir uma busca pela mudança estrutural no processo de monitoramento da segurança do paciente.

Os chamados QIP correspondem a intervenções planejadas para resolver problemas assistenciais, com foco na implementação e no monitoramento de mudanças organizacionais nos serviços de saúde. Nesse contexto, tais iniciativas contribuem para o aprimoramento da prática clínica e da gestão da segurança do paciente.⁽¹⁵⁾ Reforça-se também que a testagem de propostas de melhoria constitui uma premissa para o êxito de implementações concretas e duradouras⁽¹⁶⁾. O escopo deste estudo é justamente esta testagem.

Neste estudo, a implementação em nível de teste da PTT foi compreendida como uma intervenção de melhoria da qualidade por introduzir uma mudança estrutural no processo de monitoramento da segurança do paciente da unidade. A lógica da testagem da intervenção baseou-se na premissa de que a ampliação da capacidade de detecção de danos assistenciais produz informações consistentes para o diagnóstico situacional, priorização de riscos e planejamento de ações de melhoria.

O estudo foi desenvolvido no contexto de um Programa de Pós-Graduação em Ciências Aplicadas à Atenção Hospitalar, na modalidade de mestrado profissional, vinculado a um hospital universitário de uma Universidade Federal da região Centro-Oeste do Brasil. A pesquisa foi realizada na unidade de internação pediátrica entre outubro de 2020 e fevereiro de 2021.

O hospital possui 105 leitos, sendo 14 destinados à internação pediátrica clínica. A equipe assistencial da unidade é composta por sete enfermeiros, 17 técnicos de enfermagem e três auxiliares de enfermagem. O contexto de hospital de ensino constitui componente relevante da intervenção, em razão de sua função assistencial e formativa, do cenário de cuidado pediátrico clínico, com a ausência de unidade de terapia intensiva pediátrica e a baixa demanda cirúrgica.

A implementação em testagem corresponde ao uso PTT como estratégia de rastreamento sistemático de eventos adversos por meio da revisão estruturada de prontuários. A PTT é uma ferramenta recomendada pelo Institute for Healthcare Improvement (IHI), utilizada para a detecção retrospectiva de eventos adversos por meio da identificação de triggers (gatilhos) associados a danos assistenciais.⁽¹⁰⁾Além da identificação de eventos adversos, a análise dos triggers contribui para o gerenciamento de riscos assistenciais.⁽¹⁰⁾

A ferramenta é composta por cinco módulos: Cuidados Gerais (11 rastreadores), Cuidados Cirúrgicos (4), Cuidados Intensivos (1), Medicação (8) e Resultados de Testes Laboratoriais (15).⁽¹⁰⁾Neste estudo, foram aplicados os módulos de Cuidados Gerais, Medicação e Resultados de Testes Laboratoriais. Os módulos de Cuidados Intensivos e Cirúrgicos foram excluídos em função do perfil da unidade, que não dispõe de Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica e apresenta baixa demanda de pacientes cirúrgicos. A escolha desses módulos representou uma adaptação do teste de implementação ao contexto local, buscando maior aderência ao perfil assistencial da unidade e pertinência clínica dos rastreadores.⁽¹⁰⁾

A revisão dos prontuários foi realizada por duas enfermeiras previamente capacitadas, conforme orientações do IHI⁽¹⁰⁾, e os casos identificados foram submetidos à validação clínica por médico pediatra. Esse processo seguiu protocolo padronizado, com o objetivo de diferenciar eventos adversos confirmados de manifestações clínicas relacionadas ao curso natural da doença, constituindo estratégia importante para ampliar a padronização e a confiabilidade da intervenção.

Para a definição amostral, consideraram-se as recomendações do IHI,⁽¹⁰⁾que sugere a análise de 20 prontuários por mês, selecionados por amostragem aleatória simples.⁽¹⁰⁾Adicionalmente, o número de prontuários revisados e o tempo médio de análise foram considerados indicadores da implementação em prova.

A partir de uma população de 608 prontuários elegíveis, foi obtida uma amostra final de 194 registros de crianças e adolescentes, com idades entre 28 dias e 16 anos e 11 meses de prontuários físicos de pacientes internados na unidade no ano de 2019. Foram incluídos prontuários de pacientes com tempo de internação igual ou superior a 24 horas, diagnóstico clínico definido e desfecho documentado (alta, transferência ou óbito). Foram excluídos prontuários com internações superiores a seis meses, inconsistências documentais ou pertencentes a modalidades assistenciais divergentes, como casos cirúrgicos.

A testagem da implementação da PTT foi realizada de forma estruturada, contemplando as etapas de seleção da ferramenta, capacitação da equipe, teste piloto, rastreamento dos triggers e validação clínica dos eventos adversos.

Para caracterizar a implementação da ferramenta, foram considerados indicadores operacionais e descritivos.⁽¹⁷⁾Os indicadores operacionais incluíram o número de prontuários revisados, o tempo médio de análise por prontuário, o cumprimento das etapas previstas, a capacitação da equipe e a validação clínica dos eventos.

Os indicadores descritivos incluíram o número total de triggers identificados, a proporção de pacientes com pelo menos um trigger, a frequência dos principais rastreadores, a proporção de triggers confirmados como eventos adversos e a classificação da gravidade dos danos segundo a escala NCC/MERP.

Neste estudo, a aplicabilidade e a viabilidade (incluindo custo-benefício) da PTT não foram mensuradas por delineamento específico, sendo isso compreendido como uma inferência interpretativa decorrente da experiência de implementação.

A análise dos dados provenientes dos triggers identificados foi realizada de forma descritiva, por meio de frequências absolutas e relativas.

Os rastreadores foram organizados segundo os módulos da Paediatric Trigger Tool: cuidados gerais, medicamentos e resultados laboratoriais. Em seguida, os casos foram avaliados clinicamente para verificar sua relação com a ocorrência de eventos adversos. Os eventos adversos confirmados foram classificados conforme a escala⁽¹⁸⁾ National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCC/MERP) de acordo com a gravidade do dano ao paciente.

A taxonomia NCC/MERP,⁽¹⁸⁾categoriza os danos em níveis crescentes de gravidade: E (dano temporário com necessidade de intervenção), F (dano temporário com prolongamento da hospitalização), G (dano permanente), H (intervenção para manutenção da vida) e I (óbito).

Como estratégias para reduzir vieses na identificação dos eventos, a coleta foi realizada por equipe previamente treinada, composta por duas enfermeiras e uma médica pediatra conforme preconiza o IHI, com realização de teste piloto antes da coleta definitiva, onde foram realizados ajustes consensuais no instrumento de extração de dados e validação dos eventos adversos em conjunto com o profissional médico da equipe.

Não foi realizado cálculo formal de concordância entre revisores, sendo essa uma limitação metodológica a ser considerada. Contudo, as análises decorreram de forma coletiva, reduzindo esta limitação.

Reforçamos que o foco deste estudo consistiu no processo de testagem para a implementação da PTT, visando sua reprodução e/ou adaptação em contextos hospitalares pediátricos. A descrição dos resultados estatísticos pormenorizados, incluindo fatores associados à ocorrência dos triggers e eventos adversos em pediatria, foi produto de estudo divulgado previamente.⁽¹⁹⁾

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa, sob o parecer nº 3.603.794/2019 (CAAE: 07626019.5.0000.5541).

Foram analisados 194 prontuários físicos, a revisão ocorreu no período de outubro de 2020 a fevereiro de 2021. O tempo médio de análise foi de aproximadamente 10 a 20 minutos por prontuário, evidenciando um aspecto de apreciação da viabilidade operacional da ferramenta no contexto estudado.

Durante a aplicação da ferramenta, foram identificados triggers e eventos adversos, o que permitiu caracterizar os principais achados decorrentes para a testagem da implementação da PTT no contexto assistencial estudado. As etapas do processo de implementação e aplicação da ferramenta estão sintetizadas no Quadro 1.

Quadro 1

Etapas da testagem para implementação	Procedimentos aplicados
Seleção da ferramenta	Escolha da PTT para revisão retrospectiva de prontuários, baseando-se no perfil clínico da população-alvo e reconhecimento internacional da entidade promotora da ferramenta (IHI).
Capacitação da equipe	Treinamento por uma das enfermeiras rastreadoras, em meio online fornecido pelo IHI para identificação de triggers e classificação dos eventos. Esta enfermeira capacitou a segunda rastreadora.
Planejamento e teste piloto	Aplicação da PTT em cinco prontuários para alinhamento dos critérios de rastreamento e na planilha de registros.
Rastreamento dos triggers	Revisão dos prontuários físicos e registro dos achados em planilha estruturada de acordo com os módulos e itens da PTT, bem como tabulação de variáveis demográficas e clínicas dos pacientes.
Validação clínica dos eventos adversos	Reuniões de consenso das enfermeiras com uma médica pediatra para confirmação dos eventos e classificação NCC/MERP.
Conclusões da testagem da implementação	Mensuração do tempo de análise de prontuários e dos resultados das aplicações (análise descritivas dos triggers e EA); inferência da equipe sobre a viabilidade e pertinência da ferramenta; apresentação da testagem para lideranças.

Fonte: Elaborado pelos autores e adaptado⁽¹⁰⁾ IHI = Institute for Healthcare Improvement.

Dos prontuários auditados, foram identificados um total de 204 triggers. Entre os pacientes/prontuários avaliados (n=194), 107 apresentaram pelo menos um trigger durante a internação. Os rastreadores mais frequentes foram a queda superior a 25% de hemoglobina ou hematócrito e a SpO₂ < 85%, seguidos pelo aumento de ureia e creatinina acima de duas vezes o valor basal.

Do total de triggers identificados, 64 foram confirmados como eventos adversos, com predomínio (n=62; 96,8%) das Categorias relacionadas à danos temporários da NCC/MERP. Os principais indicadores derivados da aplicação da ferramenta estão apresentados na Tabela 1.

Tabela 1

Indicadores	n (%)
Prontuários revisados, n(%)	194(100)
Total de triggers identificados	204	-
Média de triggers por prontuário	1,05	Mín: 0 Máx: 6
Pacientes com pelo menos um trigger (n=194), n(%)	107 (55,2)
Pacientes com evento confirmado (n=194), n(%)	43(22,2)

Fonte: dados da pesquisa.

A utilização da PTT possibilitou a padronização do rastreamento de eventos adversos, favorecendo a organização das informações e a rastreabilidade dos achados, para além da identificação dos eventos, a implementação da PTT estruturou um processo institucional de monitoramento de riscos mais sistemático, o qual foi apresentado às lideranças responsáveis. Adicionalmente, a adoção de protocolo para validação clínica contribuiu para diferenciar eventos relacionados à assistência de manifestações clínicas esperadas, conferindo maior rigor ao processo de identificação.

No presente estudo, a implementação da PTT permitiu estruturar o rastreamento retrospectivo de eventos adversos na unidade pediátrica. Ao organizar a revisão de prontuários por critérios previamente definidos, a ferramenta favoreceu a produção de informações assistenciais úteis ao diagnóstico situacional e à gestão do risco.⁽¹⁰⁾

Estratégias como essa devem ser incorporadas à gestão de riscos em serviços de saúde, particularmente em hospitais de ensino, que possuem papel fundamental na formação de profissionais e na promoção de uma cultura de segurança, com ênfase no uso de protocolos, diagnóstico situacional e monitoramento contínuo dos processos assistenciais, onde uma cultura de segurança fragilizada representa risco assistencial.⁽²⁰⁾

A experiência de implementação sugeriu potencial de uso da PTT como ferramenta estruturada para revisão de prontuários, ao padronizar as etapas de identificação de triggers, análise dos registros e validação dos eventos adversos. Sua principal contribuição prática foi transformar informações assistenciais dispersas nos prontuários em dados sistematizados, capazes de apoiar o diagnóstico situacional e priorização de riscos.^(15,21)

Dessa forma, os rastreadores não apenas identificam possíveis danos, mas também orientam a definição de prioridades para intervenções voltadas à melhoria da qualidade assistencial.⁽²¹⁾

A PTT também se mostrou relevante como estratégia de busca ativa, pois possibilitou identificar eventos adversos a partir da revisão estruturada de prontuários, independentemente da notificação espontânea. Esse aspecto é particularmente importante em contextos nos quais os sistemas passivos de notificação podem ser limitados pela subnotificação.⁽²²⁾Esse cenário está, muitas vezes, associado à persistência de culturas organizacionais punitivas. Assim, a utilização da ferramenta pode favorecer uma cultura de segurança orientada ao aprendizado, na qual a identificação de eventos é compreendida como oportunidade de melhoria dos processos assistenciais.⁽²³⁾

Os achados provenientes da aplicação da PTT indicaram maior frequência de triggers relacionados a alterações laboratoriais e instabilidade clínica respiratória, como queda superior a 25% de hemoglobina ou hematócrito, SpO₂ < 85% e aumento de ureia e creatinina acima de duas vezes o valor basal. Esses resultados sugerem que a ferramenta foi capaz de sinalizar condições clínicas relevantes para o monitoramento da segurança do paciente pediátrico, especialmente aquelas associadas à deterioração clínica, necessidade de intervenção e maior complexidade do cuidado. Tal abordagem favorece o planejamento de intervenções mais direcionadas, incluindo o desenvolvimento de protocolos, checklists e estratégias educativas, além do fortalecimento da participação de pacientes e familiares no cuidado.^(22,24)

Os achados também apontam para a viabilidade operacional da PTT, evidenciada pelo tempo de análise compatível com as recomendações do Institute for Healthcare Improvement ⁽¹⁰⁾ e pela possibilidade de aplicação por equipe previamente capacitada. Na prática institucional, a ferramenta poderia ser incorporada à rotina assistencial por meio de revisões periódicas de prontuários, monitoramento de indicadores de segurança, discussão dos eventos em reuniões multiprofissionais e articulação com o Núcleo de Segurança do Paciente. Essa incorporação favorece o acompanhamento contínuo dos riscos e a definição de ações educativas e preventivas direcionadas às fragilidades identificadas. O potencial de operacionalização e a integração ao processo de trabalho constituem aspectos centrais para a sustentabilidade da intervenção. Esses aspectos reforçam seu potencial de incorporação na rotina assistencial como ferramenta de apoio à gestão de riscos. ⁽²⁵⁾

A PTT não deve ser compreendida como uma estratégia isolada, mas como componente de um sistema institucional de segurança articulado a outras abordagens, como sistemas de notificação, análise de causa raiz, revisão de processos assistenciais e educação permanente. Essa integração amplia a capacidade da instituição de reconhecer padrões de risco, compreender fatores contribuintes e planejar intervenções mais efetivas. Estudos demonstram que ferramentas de rastreamento ativo, como a Global Assessment of Pediatric Patient Safety (GAPPS), apresentam maior sensibilidade na identificação de eventos adversos quando comparadas às notificações passivas,^(3,22)reforçando a importância da adoção de múltiplas estratégias no monitoramento da segurança do paciente.

Entre as dificuldades observadas na implementação, destacam-se a dependência da qualidade dos registros em prontuário, a necessidade de padronização do julgamento clínico entre os revisores e o tempo necessário para análise criteriosa dos casos suspeitos. Em futuras aplicações, recomenda-se ampliar a etapa de treinamento e adotar cálculo de concordância entre revisores, como forma de fortalecer a confiabilidade da identificação dos triggers e da confirmação dos eventos adversos. Recomenda-se associar outras metodologias, como a Análise de Causa Raiz, pois é considerada eficaz na identificação de falhas sistêmicas e na proposição de melhorias estruturais nos processos assistenciais.^(10,26)Além disso, os efeitos de intervenções de melhoria dependem muito do contexto em que são implementadas e de uma sólida cultura de segurança.

Outra limitação refere-se à qualidade dos registros em prontuário. A incompletude, a ausência de padronização ou a baixa clareza das informações registradas podem dificultar a identificação de triggers e comprometer a confirmação dos eventos adversos. Esse achado é consistente com a literatura, que aponta fragilidades nos registros assistenciais como um obstáculo para o monitoramento efetivo da segurança do paciente e à replicabilidade da intervenção em outros cenários,⁽²⁷⁾no contexto da PTT, registros frágeis reduzem a sensibilidade da ferramenta e podem levar à subestimação da ocorrência de danos.

Por fim, a implementação da PTT deve estar inserida em um contexto institucional que valorize a cultura de segurança, o investimento em capacitação profissional e o fortalecimento das práticas de gerenciamento de riscos. A descrição das etapas de implementação apresentada neste estudo pode contribuir para a replicação da ferramenta em outros serviços pediátricos, desde que consideradas as características locais, a disponibilidade de equipe capacitada e a qualidade dos registros assistenciais. Mais do que relatar uma experiência de rastreamento, este estudo descreve uma estratégia organizada para monitorar riscos assistenciais e subsidiar melhorias na segurança do paciente pediátrico.⁽¹⁵⁾

Diante da elevada vulnerabilidade da população pediátrica, a utilização da Paediatric Trigger Tool (PTT) configurou-se como estratégia promissora e sugere potencial de uso no rastreamento de eventos adversos, contribuindo para a identificação sistemática de riscos e para o fortalecimento das práticas de segurança do paciente.

A testagem para a implementação sugere potencial de aplicabilidade da ferramenta em unidades pediátricas, ao favorecer a padronização da revisão de prontuários, a organização dos dados assistenciais e a fundamentação de ações de melhoria da qualidade e gerenciamento de riscos. A viabilidade da testagem implementação demandou três profissionais, sendo duas enfermeiras e uma médica. A completude de registros em prontuário também é um fator a ser considerado para a viabilidade e concreta a aplicação da ferramenta.

Além disso, a experiência evidenciou que a incorporação da PTT pode subsidiar processos de educação permanente, apoiar indicadores institucionais de segurança e fortalecer a cultura de segurança nos serviços de saúde.

Entretanto, sua incorporação à rotina laboral depende de condições institucionais, como apoio da gestão, investimento em capacitação profissional, disponibilidade de recursos humanos e qualidade dos registros clínicos, aspectos que foram considerados fundamentais para sua efetividade.

Assim, conclui-se que este estudo oferece subsídios práticos para a implementação da PTT em unidades pediátricas, ao descrever aspectos operacionais, potencialidades e desafios relacionados ao uso da ferramenta em contexto hospitalar.