Os Cateteres Centrais de Inserção Periférica (CCIPs) são os dispositivos mais frequentemente utilizados em unidades neonatais. Eles garantem uma inserção menos traumática para os lactentes, além de maior confiabilidade do acesso, menor risco de flebite, infiltração ou extravasamento, entre outras vantagens.⁽¹⁾

Os procedimentos relacionados ao CCIP, especialmente aqueles referentes à inserção e à remoção desse tipo de cateter, já foram amplamente pesquisados.^(2-8)Além disso, estudos sobre sua relação com infecção da corrente sanguínea, necessidade de analgesia, procedimentos para sua adoção e manutenção, locais adequados para inserção, tipos de infusão e causas de remoção não eletiva, entre outros aspectos, possibilitaram o estabelecimento de recomendações internacionais.⁽⁹⁾

Portanto, apesar dos avanços em outros aspectos do manejo do CCIP, a base de evidências referente ao tipo ideal de curativo e ao seu manejo permanece insuficientemente padronizada,^(10-12)reforçando a necessidade de novas investigações bem delineadas nessa população.⁽¹⁾

Considerando o papel central do enfermeiro no manejo do CCIP,⁽¹³⁾particularmente na avaliação, manutenção e substituição do curativo, a produção de evidências que subsidiem a tomada de decisão clínica nessa área é essencial. Em cenários pediátricos, nos quais os lactentes apresentam maior fragilidade cutânea e maior risco de complicações relacionadas ao cateter, a definição de parâmetros associados ao tempo de permanência do curativo pode contribuir para um cuidado mais seguro, para a redução de manipulações desnecessárias e para a prevenção de eventos adversos.

Ao identificar os fatores associados ao tempo de permanência do curativo do CCIP em lactentes, este estudo busca fornecer dados que possam subsidiar protocolos clínicos, otimizar as práticas de enfermagem e apoiar recomendações baseadas em evidências direcionadas a essa população. Assim, este estudo teve como objetivo verificar o tempo de permanência do curativo do CCIP em lactentes e sua correlação com variáveis demográficas e clínicas do lactente, do cateter e dos cuidados de enfermagem.

Para a manutenção do CCIP, é essencial utilizar curativos apropriados, eficazes na prevenção da colonização e de infecções, de baixo custo, confortáveis, de fácil utilização e seguros, de modo a evitar a remoção acidental ou danos ao cateter.⁽¹³⁾Um estudo prospectivo com 92 lactentes constatou que a frequência de troca do curativo varia de acordo com o tipo de cateter central, destacando menor número de trocas de curativo e de complicações gerais em comparação ao CCIP.⁽¹¹⁾Outro estudo brasileiro, com 108 lactentes, identificou que mais de duas trocas de curativo estão relacionadas à ocorrência de eventos adversos.⁽¹⁴⁾

O filme transparente é o padrão-ouro para curativos de cateteres, especialmente os centrais. Recomenda-se manter o curativo por tempo indeterminado, desde que não haja umidade, sujidade ou perda de sua integridade.⁽⁹⁾A troca recorrente do curativo do CCIP pode aumentar as reações cutâneas⁽¹⁵⁾ e impactar a remoção não eletiva do cateter, uma vez que existe relação entre maior número de trocas de curativo e infecção da corrente sanguínea, conforme evidenciado em adultos.⁽¹⁶⁾Além disso, maior tempo de permanência do curativo evita complicações que levam à remoção não eletiva do cateter, à interrupção da terapia intravenosa, à exposição dos lactentes a um novo procedimento e ao comprometimento da força de trabalho especializada.^(6,16)

Trata-se de um estudo prospectivo, descritivo-analítico, realizado na unidade neonatal de um hospital pediátrico terciário de média complexidade, que presta assistência por meio do Sistema Único de Saúde. Esse hospital, localizado na zona leste da cidade de São Paulo, é referência para a região. A instituição segue rigorosamente as recomendações internacionais para os cuidados, manutenção e remoção do CCIP.⁽⁹⁾Além disso, todos os enfermeiros da unidade receberam treinamento sobre o procedimento de troca de curativo antes do início da pesquisa, por meio de aulas sobre as recomendações internacionais para o manejo do CCIP.

Foram incluídos lactentes internados na unidade neonatal submetidos à inserção de CCIP com curativo estéril de filme transparente.

Foram excluídos os lactentes transferidos para outra instituição, aqueles admitidos na unidade neonatal com CCIP utilizando curativo estéril de filme transparente e aqueles que apresentaram perda do cateter antes da troca do curativo compressivo.

A coleta de dados foi realizada prospectivamente a partir da inserção do CCIP, por meio da obtenção de informações dos prontuários e da observação direta e sistemática dos curativos durante visitas diárias à unidade neonatal. Todos os dados foram verificados pela mesma enfermeira, integrante da Comissão de CCIP, que atuava na unidade onde a pesquisa foi desenvolvida. Como membro da comissão, essa enfermeira possuía ampla experiência na avaliação das condições relacionadas ao CCIP.

Foram avaliados os intervalos entre as trocas de curativo (número de dias), desde a substituição do curativo compressivo de gaze e filme transparente pelo curativo convencional, composto apenas por filme transparente. Além disso, foram realizadas as trações necessárias durante a substituição do curativo compressivo pelo convencional.

O instrumento de coleta de dados foi elaborado pela pesquisadora com base em outros estudos.⁽⁹⁾O formulário era composto por perguntas abertas e fechadas, distribuídas em duas partes: (a) variáveis não modificáveis (características demográficas e do cateter); e (b) variáveis modificáveis (características clínicas, terapia intravenosa e cuidados de enfermagem relacionados ao lactente e ao cateter). Ambas as partes foram submetidas à avaliação de dois enfermeiros neonatais com experiência na área antes da implementação do estudo. Além disso, a integridade da pele foi avaliada por meio do Newborn Skin Condition Score⁽¹⁷⁾antes da inserção do cateter e durante as trocas de curativo, observando-se as complicações cutâneas locais.

Todos os procedimentos relacionados aos curativos do CCIP no local do estudo seguiram as recomendações internacionais, utilizando clorexidina alcoólica a 0,5%, gaze estéril e luvas estéreis. Além disso, foi utilizado filme transparente de polietileno e poliuretano, com adesivo de poliacrilato e papel de silicone branco, da marca Leukomed I.V Film^®, nas dimensões de 6 × 8 cm, associado a fitas estabilizadoras para fixação das asas do cateter.

A variável dependente foi o tempo máximo de permanência do curativo do CCIP, ou seja, o número de dias em que o curativo permaneceu no local pelo maior período em cada lactente submetido à inserção do CCIP. As variáveis independentes foram divididas em três grupos (Tabela 1).

Tabela 1

Tipo de variável	Categoria	Variáveis
Dependente		Tempo máximo de permanência do curativo do CCIP (dias)
Independente	Características do lactente	Sexo; cor da pele; idade gestacional ao nascimento; local do curativo do CCIP; estado nutricional antes da inserção; idade cronológica na inserção; peso na inserção e na retirada; tempo de internação hospitalar; diagnóstico principal; escores de Apgar no 1º e 5º minutos; exames laboratoriais (plaquetas, hematócrito e hemácias); escore de condição da pele na admissão.
Independente	Características do CCIP e da infusão	Calibre do cateter; local da punção; lado do corpo; método de inserção; uso de torniquete; uso de analgesia; uso de contraste; posição do CCIP; tração após a inserção; número de indicações para inserção; número de métodos para alívio da dor; tempo de permanência do CCIP; tipo de infusão; tipo de terapia intravenosa.
Independente	Características dos cuidados de enfermagem	Unidade de internação; tipo de acomodação; temperatura média da incubadora; temperatura média do lactente; uso de isolamento; tipo de banho; participação do cuidador.

Legenda: CCIP – Cateter Central de Inserção Periférica.

Os dados foram digitados em duplicidade em planilha do Microsoft Excel (versão 2010) e analisados no programa R, versão 3.5.1 (Microsoft^®, Washington, EUA), por um estatístico. As variáveis categóricas foram descritas por frequências absolutas e relativas. As variáveis numéricas foram analisadas por médias, desvios padrão e medianas. Para estabelecer as correlações entre as variáveis dependente e independentes, foram utilizados os testes de Kruskal-Wallis, Wilcoxon-Mann-Whitney, coeficiente de correlação de Spearman e teste de correlação. Adotou-se nível de significância de 5%.

A pesquisa foi autorizada pela diretoria médica e de enfermagem do hospital e aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (Certificado de Apresentação para Apreciação Ética nº 86761818.3.0000.5392; Parecer nº 2.660.410). Além disso, todos os aspectos éticos relacionados às pesquisas envolvendo seres humanos foram respeitados, de acordo com a Resolução nº 466, de dezembro de 2012, do Conselho Nacional de Saúde. Os dados foram coletados entre maio e novembro de 2018, após a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido pelos responsáveis legais dos lactentes, solicitada no momento da indicação do CCIP.

Este estudo demonstrou baixo tempo médio de permanência do curativo do CCIP e elevado número de trocas de curativo entre os lactentes. Além disso, o maior tempo de permanência do curativo esteve correlacionado ao nascimento a termo, ao maior calibre do cateter, ao uso de analgesia durante a inserção do cateter, ao maior tempo de internação hospitalar, ao maior número de dias de utilização do cateter, ao uso de infusão intermitente, à politerapia, à internação em unidade de terapia intensiva, ao uso de incubadora, ao banho no leito e ao deslocamento do cateter.

O tempo médio de 3,7 dias para a troca do curativo do CCIP foi inferior ao relatado na maioria dos estudos sobre o tema,^{(4,6,7,14, 16,18,19)} sendo observadas até cinco trocas de curativo durante a utilização do CCIP. Além disso, um estudo verificou que a realização de mais de duas trocas de curativo esteve associada à ocorrência de eventos adversos.⁽¹⁴⁾

Um estudo que comparou o CCIP com outros tipos de cateteres centrais quanto à necessidade de troca do curativo constatou que os lactentes que utilizaram CCIP apresentaram necessidade duas vezes menor de troca do filme transparente, além de menor número de tentativas de inserção, menor tempo de internação hospitalar e menor número de complicações gerais.⁽¹¹⁾Além disso, um ensaio clínico controlado⁽¹²⁾ determinou a frequência adequada de troca do curativo de cateter venoso central em 162 recém-nascidos pré-termo para prevenção de infecção da corrente sanguínea relacionada ao cateter, comparando trocas semanais regulares (WR) com trocas não regulares (NR). Os resultados demonstraram média de 5,8 dias no grupo WR e de 9,3 dias no grupo NR, valores muito superiores aos encontrados no presente estudo.

Os estudos envolvendo o uso de cateteres centrais nem sempre informam o calibre do cateter utilizado em lactentes, porém são frequentes os calibres de 2,0 French ou menores.^(10,12,19)Tentativas utilizando cateteres de maior calibre também foram realizadas, sem demonstrarem danos adicionais nessa população.⁽⁷⁾Entretanto, os achados deste estudo mostraram que a utilização de cateteres de 3 French esteve associada a maior tempo de permanência do curativo. Esse achado pode estar relacionado à dificuldade de fixação da porção distal dos cateteres de menor calibre, o que pode favorecer a perda acidental do cateter por ruptura, um maior número de trocas de curativo,⁽²⁰⁾ou perda da adesão nas bordas do curativo ao longo do seu uso, conforme observado em adultos.⁽²¹⁾

O uso de analgesia durante a inserção do cateter pode ter contribuído para o maior tempo de permanência do curativo, pois reduziu a agitação do lactente provocada pela dor, bem como possíveis lesões venosas e sangramentos, considerando que a sujidade no local da inserção constitui uma das principais razões para a troca do curativo. Dessa forma, a adoção de medidas de conforto na amostra deste estudo foi mais frequente do que a observada em outras pesquisas. Um estudo brasileiro, que avaliou 254 inserções de CCIP, identificou o uso de analgesia em apenas 34,6% dos lactentes, evidenciando a necessidade de implementação de protocolos e diretrizes nas instituições de saúde para o manejo adequado da dor nessa população.⁽²⁾

Embora estudos tenham relatado associação entre o uso do CCIP e a ocorrência de infecção da corrente sanguínea,^(6,18,22) neste estudo não foi observado desfecho infeccioso relacionado ao CCIP.

A correlação positiva entre internação em unidade de terapia intensiva, uso de incubadora, politerapia e infusões intermitentes com o tempo de permanência do curativo sugere que a maior frequência de cuidados de enfermagem presente nessas situações pode estar relacionada ao maior tempo médio de permanência do curativo.

A umidade do curativo do CCIP é um fator extrínseco que interfere na integridade da pele dos lactentes.^(23,24)Portanto, recomenda-se proteger o curativo durante outros tipos de banho, como o banho de imersão, quando o dispositivo estiver em uso.⁽⁹⁾Assim, o banho no leito constitui um fator de proteção que pode aumentar o tempo de permanência do curativo do CCIP, devendo ser considerado no planejamento da assistência.

Diversos fatores podem contribuir para o deslocamento do cateter, como perda da integridade do curativo, qualidade do curativo utilizado, condição da pele dos lactentes, menor idade dos pacientes e menor experiência dos pais e dos profissionais.⁽¹¹⁾Esta pesquisa demonstrou que o deslocamento ocorreu quando o curativo permaneceu por mais tempo, possivelmente devido a falhas na inspeção diária ou mesmo durante a realização do curativo, seja em razão da agitação dos lactentes durante a troca ou da técnica utilizada para remoção do curativo. Dessa forma, esse achado pode contribuir para a remoção não eletiva do cateter em decorrência do posicionamento não central, considerado fator de risco para complicações.^(4,6,14)

Diferentes intervenções podem prevenir o deslocamento do CCIP, como o uso de produtos à base de silicone que auxiliam na remoção do curativo,⁽²⁵⁾ a utilização de fitas estabilizadoras ou tiras de aproximação de pele (Steri-Strips^®) ao longo do corpo do cateter,⁽²⁶⁾ especialmente durante as trocas de curativo, ou ainda o uso de malhas elásticas ou fixações secundárias não estéreis ao longo do dia.^(27,28)

O conhecimento dos fatores associados ao tempo de permanência do curativo do CCIP pode contribuir para o planejamento dos cuidados de enfermagem aos lactentes submetidos ao CCIP e para a redução de complicações. Além disso, esses achados podem subsidiar futuros estudos epidemiológicos e clínicos que fortaleçam a prática profissional.

O estudo apresentou algumas limitações, como ter sido conduzido em um único centro, não ter avaliado a técnica de troca do curativo do CCIP (remoção e aplicação do filme transparente), utilizar apenas uma marca de filme transparente e contar com uma amostra reduzida, composta por apenas 23 crianças.

Essas associações podem auxiliar na identificação dos lactentes que devem ser priorizados nos cuidados de enfermagem. Assim, os lactentes pré-termo, com CCIP de menor calibre, em infusão contínua, submetidos à monoterapia, que não estavam internados em unidades de terapia intensiva ou semi-intensiva, acomodados em berço comum e submetidos ao banho de imersão, por apresentarem menor tempo médio de permanência do curativo do CCIP, foram os mais expostos às complicações decorrentes das trocas frequentes.

Por fim, é importante destacar que os achados referentes ao uso de analgesia associado ao maior tempo de permanência do curativo sugerem que esse aspecto deve ser considerado na elaboração e implementação de protocolos para inserção do CCIP.

Este estudo demonstrou que o tempo médio de permanência do curativo do CCIP em lactentes apresentou ampla variação. As variáveis associadas ao maior tempo de permanência do curativo do CCIP foram idade gestacional a termo, maior tempo de internação hospitalar, maior calibre do cateter, uso de analgesia durante a inserção do cateter, infusão intermitente, politerapia, internação em unidade de terapia intensiva, uso de incubadora, banho no leito e deslocamento do cateter.